Şifacının açtığı yara: iyatrojeni tam olarak nedir?

1930’ların New York’unda 389 çocuk doktor muayenesinden geçirildi ve doktorlar bunların 174’üne bademcik ameliyatı önerdi. Buraya kadar olağan bir tablo. İşin ilginç kısmı sonrasında başlıyor, çünkü “sağlam” bulunan 215 çocuk bir kez daha muayeneye alındı ve bu turda da 99’una “ameliyat gerekli” denildi. İki elemeden de geçen 116 çocuk üçüncü kez doktor önüne çıktığında, 52’sine yine ameliyat tavsiye edildi.¹ Fark ettiniz mi, çocuklar hep aynı çocuklar; üst üste iki kez “sağlıklı” damgası yemiş bedenler. Buna rağmen doktorlar, önlerine gelen her grubun neredeyse yarısını ameliyat masasına yollamaya devam ediyor. Demek ki karar çocuğun bademciğinden değil, doktorun içindeki “bir şey yapma” ihtiyacından çıkıyor. Üstelik bunun bedeli kâğıt üstünde de kalmıyor; Taleb’in aktardığına göre o dönem için ameliyatın ölüm riski hatırı sayılır düzeydeydi ve gereksiz yere ameliyat olan her çocuk, ortalamada yaşam beklentisinden sessizce bir parça kaybediyordu.¹

Bu hikâyenin anlattığı şeyin bir adı var: iyatrojeni. Kelime Yunanca iatros’tan, yani “şifacı”dan geliyor ve en yalın hâliyle şifacının neden olduğu zararı anlatıyor. Nassim Taleb bu kavramı Antikırılganlık’ta tıp üzerine bütün bir savın merkezine koyar² ve “bir tedavinin faydalarını aşan zarar” diye tanımlar.³ Bu tanımda kolay kaçırılan iki incelik var. İyatrojeni bir yan etki listesi değil, bir terazi işidir; tedavinin elbette faydası olabilir, iyatrojeni o faydayı aşan net kayıptır. Üstelik bu kayıp çoğu zaman gizli ya da gecikmelidir; ameliyattan gerçekten fayda gören birkaç çocuğun iyileşmesi herkesin gözü önünde alkışlanırken, gereksiz ameliyatın yaşam beklentisinden çaldığı yıllar hiçbir rapora yazılmaz.³ Zarar görünmeyince de fatura hiç kesilmemiş sayılır.

Çoğumuz içten içe şuna inanırız: sağlık söz konusuysa güvenli taraf harekete geçmektir; testi yaptır, erken davran, “ne olur ne olmaz” de. Beklemek ise tembellik, hatta ihmal gibi durur. Oysa tıbbın kendi tarihi bu varsayımın tam tersini anlatıyor. 1799’un aralık ayında hastalanan George Washington’a hekimleri devrin standart tedavisini uyguladı ve damarlarından 2,2 ila 4 litre kan boşalttı; bugün elimizdeki delil, hastayı kurtarması beklenen bu işlemin başkanın sonunu getirmese bile onu belirgin biçimde öne çektiğini söylüyor.⁴ Kötüsü, bu tek bir talihsiz vaka da değil: penisilin çağına gelene kadar tıbbın insan ömrüne kattığı ile ondan götürdüğü yan yana konduğunda, birçok makul hesapta götürdüğü kattığından ağır basıyordu; yani ortalama bir hasta için hekime gitmek, hayatta kalma ihtimalini yükseltmek şöyle dursun düşürebiliyordu.⁴ “Önce zarar verme” ilkesi, adını herkesin bildiği o yemin cümlesi bile tıbbın günlük pratiğine çok geç, ancak 1950’lerde girebildi; 1960’lara dek elini hastadan çeken hekim, meslektaşları arasında “terapötik nihilizm”le, yani hastaya vaktinden önce sırt çevirmiş bir karamsarlıkla suçlanabiliyordu.⁵ Bir şey yapmamak, tıbbın kendi gözünde bile uzun süre bir seçenek sayılmadı.

Peki bunlar geçmişin cehaleti mi? Keşke öyle olsa. Çünkü asıl mesele bilgi eksikliği değil; zararın, bilgi çağında bile değişmeyen bir huyu var.

Zarar, hastalık hafifledikçe orantısız büyür

Bir müdahalenin zararı sabit bir etiket değildir; hastalığın ağırlığına göre davranış değiştirir. Gerçekten ağır bir hastada kaybedecek çok şey vardır ve kumar çoğu zaman karşılığını verir, çünkü fayda zararı fena hâlde geçer. Ama hastalık hafifledikçe terazi sessizce tersine döner; neredeyse sağlıklı birine dokunduğunuzda bekleyebileceğiniz fayda minicik kalırken, olası zarar bilinmez ve büyüktür.⁶ Öldürmeyecek bir tümörü tedavi etmenin çoğu zaman yaşam beklentisini düşürmesi, sınırdaki bir tansiyona ilaç başlamanın faydasının cılız kalması, bu asimetrinin ölçülmüş hâlleri.⁶ Nüfus ölçeğine çıkınca iz daha da netleşiyor. Yeni bir tarama teknolojisi devreye girdiğinde kanser tanıları fırlıyor ama ölüm oranı yerinde sayıyorsa, bu bir şeylerin gereğinden fazla tedavi edildiğinin doğrudan işaretidir.⁷ Hekimlerin greve gittiği, elektif ameliyatların iptal edilip yalnızca acillerin sürdüğü dönemlerde ölümlerin artmaması da benzer bir yöne işaret ediyor; bu tek başına kesin kanıt değil, ama “her ameliyat hayat kurtarır” varsayımını sarsmaya yetiyor.⁸

Bademcik hikâyesinin bugünkü versiyonunu aslında tanıyorsunuz. Hiçbir şikâyeti olmayan biri “ne olur ne olmaz” diyip baştan aşağı taranıyor; tarama küçük bir gölge buluyor, gölge bir biyopsiyi, biyopsi küçük bir komplikasyonu çağırıyor ve adam kapıdan sapasağlam girdiği hastaneden, taranmasaydı varlığından ömür boyu haberdar olmayacağı bir dertle çıkabiliyor.⁹ Üstelik bunun kötü doktorla ilgisi yok, düpedüz matematikle var. İstatistikçilerin taban oranı dediği şey şu; bir hastalık toplumda ne kadar nadirse, onu arayan testin verdiği “pozitif”lerin o kadar büyük kısmı yanlış alarmdır. Burada belirleyici olan testin ne kadar isabetli olduğu değil, hastalığın o toplulukta ne kadar seyrek görüldüğüdür; test yüzde 98 duyarlılıkla çalışsa bile, nadir bir derdi sağlıklı bir kalabalıkta ararsanız çıkan pozitiflerin neredeyse tamamı yine de yanlış alarm çıkar ve her yanlış alarm yeni bir iğnenin, yeni bir biyopsinin, yeni bir korkunun kapısını aralar.¹⁰

Bu orantısızlığın kimin işine yaradığını sorduğunuzda tablo iyice rahatsız edici bir hâl alıyor. Bir ilaç şirketi için en kârlı hasta, ölmek üzere olan ağır hasta değildir; sayıca kat kat fazla olan, ölmeyen ve yıllarca reçetesini tazeleyen hafif hastadır. Sistem bu yüzden sağlıklı insanları “ön-tansiyonlu”, “ön-diyabetli” gibi etiketlerle adım adım “tedavi edilebilir hafif hasta” sınıfına itiyor.¹¹ Buna karşı en sağlam ilke, kulağa fazla basit gelse de şu; bir sorunu çözerken bir şey eklemek yerine önce bir şey çıkarmayı dene (Latince adıyla via negativa). Çünkü zararlı bir şeyi çıkarmanın uzun vadeli yan etkisi yokken, sisteme yeni bir şey eklemek kestiremediğiniz bir yan etkiler zinciri açar.¹²

Buraya kadar okuyup “demek ki en güvenlisi tıbba mümkün olduğunca az bulaşmak” diye toparlamak çok kolay. Ama bu, aynı hatanın ters yönde işlenmişi olur, çünkü terazinin öbür kefesinde bu kez beklemenin kendisi can alıyor.

Ağır uçta bu kez beklemek öldürür

Prostat kanserinde kullanılan erken teşhis kan testinden sağlık sistemleri toptan çekildiğinde ne olduğu ortada. Daha sessizken yakalanabilecek kanser, artık ancak büyüyüp metastaz yaptıktan sonra, çoğu kez iş işten geçmeye yakın bir noktada fark edilir oldu.¹³ İşin acı tarafı, bu geri çekilme kararının dayandığı büyük çalışmanın kendisi baştan sakattı; sözde “taranmayan” kontrol grubunun önemli bir bölümü o testi sessizce zaten yaptırmıştı, yani “faydası yok” hükmü çürük bir zemine basıyordu.¹⁴ Adil olmak gerekirse geri çekilme büsbütün mesnetsiz değildi; Avrupa’daki daha sağlam denemede tarama, ileri evre hastalığı ölçülebilir biçimde azaltıyordu, ama bu kazanç ciddi bir aşırı-tedavi pahasına geliyordu. Yani asıl sorun taramanın kendisi değil, kazancı korurken aşırı-tedaviyi kısacak inceltmenin eksikliğiydi.¹⁵ Meme kanserinde ise ölümlerin önemli bir kısmı aşırı taramadan değil, kadınların hiç ya da yeterince erken taranmamasından geliyor; orada asıl dert, hem daha yaygın hem çözmesi daha kolay olan yön, fazla müdahale değil eksik müdahale.¹⁶ Ağır ve zamana karşı işleyen uçta beklemek erdem değil, ihmaldir.

Dikkat ederseniz bu iki manzara birbiriyle çelişmiyor; ikisi aynı asimetrinin iki ucu. Hastalık hafif ve belirsizken dokunmak orantısız zarar veriyor; hastalık ağır ve kesinken bu kez gecikmenin kendisi zarara dönüşüyor. Değişen tek şey hastalığın ağırlığı ile elinizdeki kesinlik. O yüzden çözüm de “tara ya da tarama” gibi tek bir varsayılan duruş değil; taramayı inceltmek, çıkan her gölgede doğrudan iğneye koşmak yerine görüntülemeyle ve tekrarlı ölçümle sinyali gürültüden ayırmak.¹⁷

Bu inceliğin ilginç bir tanığı da bizzat Taleb’in kendisi. Yıllarca sistematik taramaya burun kıvırdıktan sonra kendi tüm vücut MRI’ını yaptırdı ve kuşkuculuğunun “yeterince nüanslı olmadığını” açıkça kabul etti; ama vardığı yer “demek ki tarama boşmuş” olmadı, tarama makinelerini terk etmek yerine taban-oran yanılgısını biraz daha iyi okumayı öğrenmek gerektiğini söyledi.¹⁸ Yani en sert kuşkucu bile detektörü çöpe atmıyor; onu doğru okumayı öğreniyor.

İspat yükü dokunmak isteyenin sırtında

Peki bütün bunlardan sonra “e, duruma göre değişir işte” deyip işin içinden sıyrılabilir miyiz? Bu en rahatlatıcı cevap ama bir hüküm değil, çünkü yük iki tarafa eşit dağılmıyor. Hastalık hafifken ve elinizdeki kanıt belirsizken, ispat yükü elini çekenin değil, müdahale etmek isteyenin sırtındadır. “Bir şey yapmak” sizi kendiliğinden güvenli tarafa geçirmez; o yükü ancak iki yoldan biriyle ödersiniz. Ya elinizi çekip bedenin işini yapmasına izin verirsiniz, ya da körlemesine dokunmak yerine daha iyi veri toplayıp kesinliği yükseltirsiniz. Ödemeyen tek yol refleks; o “ne olur ne olmaz, yaptırıverelim” kolaycılığı. Mesele hiçbir zaman “dokun” ile “dokunma” arasında değildi; “refleksle davran” ile “hak ederek davran” arasındaydı.

Bunun istisnasını da net söylemek gerekiyor. Hastalık tartışmasız ağırsa ve zamana karşı işliyorsa ispat yükü el değiştirir; orada tereddüdün kendisi asıl iyatrojenidir ve bu kez beklemek isteyen, beklemeyi hak etmek zorundadır.

New York’taki o doktorlara dönelim. Üçüncü turda 52 çocuğa daha ameliyat öneren adamlar cahil ya da kötü niyetli değildi; karşılarında sapasağlam bir çocuk, akıllarında bir ameliyat ve içlerinde susturamadıkları bir “bir şey yapma” ihtiyacı vardı. Aradan neredeyse bir yüzyıl geçti; bıçağın yerini tarama makineleri ve reçeteler aldı ama o ihtiyaç hâlâ aynı yerde duruyor. Şüphedeyken güvenli taraf bir şey yapmak değildir; ispat yükü, elini çekende değil, dokunmak isteyendedir.

Kaynaklar

1. 1930’larda New York’ta 389 çocuğun muayenesi: ilk turda 174’üne, “sağlam” denen 215 çocuğun 99’una, kalan 116 çocuğun 52’sine bademcik ameliyatı önerilmesi; dönemde ölüm oranının %2-4 olması ve gereksiz ameliyat edilen her çocuğun yaşam beklentisinin kısalması · Nassim Taleb, Antikırılganlık, 7. Bölüm “Naif Müdahale”. ↩ ↩²

2. İyatrojeninin “iyileştiricinin verdiği zarar” olarak tanımı ve kavramın Antikırılganlık’ta via negativa/tıp bölümünün merkezine konması · Nassim Taleb ↩

3. İyatrojeninin tanımı: “bir tedavinin faydalarını aşan zarar”, çoğu zaman gizli ya da ertelenmiş net kayıp; “şifacının neden olduğu” (Yunanca iatros = şifacı) · Nassim Taleb, Antikırılganlık, 7. Bölüm “Naif Müdahale”. ↩ ↩²

4. George Washington’ın Aralık 1799’da, damardan 2,2-4 litre kan alınmasını içeren dönemin standart tedavisiyle ölümünün hızlandırılması; penisiline dek tıbbın bilançosunun büyük oranda eksi olmuş olabileceği · Nassim Taleb, Antikırılganlık, 7. Bölüm “Naif Müdahale”. ↩ ↩²

5. “Önce zarar verme” ilkesinin tıbba 1950’lerde çok geç girmesi, hekimlerin “kontrol yanılsaması” ile “hiçbir şey yapmama”yı seçenek görmemesi ve 1960’lara dek “terapötik nihilizm” suçlaması · Nassim Taleb ↩

6. İyatrojeninin hastalık hafifledikçe orantısız artması (ağırda fayda büyük, hafifte zarar baskın); öldürmeyecek tümörü tedavinin yaşam beklentisini düşürmesi ve sınırda hipertansiyonda ilaç faydasının çok cılız kalması · Nassim Taleb ↩ ↩²

7. Yeni tarama teknolojisiyle kanser tanısı artarken mortalitenin artmamasının aşırı-tedavi göstergesi sayılması · Nassim Taleb ↩

8. Hekim grevlerinde (elektifler iptal, acil sürüyor) mortalitenin artmaması ve ölçülen yaşam beklentisinin iyatrojeninin sonuçlarını da içermesi · Nassim Taleb ↩

9. Önleyici tüm-vücut/beyin taramalarında tesadüfi bir bulgunun biyopsi ve ileri test zincirini tetikleyip “hekim kaynaklı iyatrojenik yaralanmaya” yol açabilmesi · Gary Steinberg (Huberman Lab) ↩

10. Düşük prevalanslı popülasyonda pozitif sonucun neredeyse hep yanlış alarm çıkması (tiroid örneği: %98 duyarlılıkta bile PPV yalnızca %0,3) · Peter Attia ↩

11. İlaç sektörünün hafif hastayı hedeflemesi (sayıca kat kat fazla, ölmeyen, tekrarlayan müşteri) ve insanların “tedavi edilebilir hafif hasta” diye yeniden sınıflanması · Nassim Taleb ↩

12. Bir şeyi çıkarmanın uzun vadeli yan etkisi yokken, sisteme yeni bir şey eklemenin bilinmeyen bir istenmeyen sonuçlar zinciri doğurması (via negativa) · Nassim Taleb ↩

13. Taramadan çekilmenin ileri evre/metastatik prostat kanserini artırması; “erken evreyi aramayı bırakırsan yalnızca ileri evre bulursun” · Peter Attia ↩

14. Geri çekilme kararının dayandığı PLCO çalışmasının kusurlu olması (kontrol kolunun %39-64’ü de PSA testi yaptırmıştı) · Peter Attia ↩

15. Prostat taramasından çekilmenin salt dayanaksız olmadığı; Avrupa denemesinin (ERSPC) taramanın ileri/metastatik hastalığı azalttığını göstermesi, ancak bu faydanın ciddi aşırı-tanı/aşırı-tedavi pahasına gelmesi; çözümün taramayı bırakmak değil aşırı-tedaviyi kısacak biçimde inceltmek olması · Peter Attia ↩

16. Asıl ve daha çözülebilir sorunun aşırı-tarama değil “yetersiz tarama” olması; birçok meme kanseri ölümünün kadınlar hiç ya da yeterince erken taranmadığı için gerçekleşmesi · Peter Attia ↩

17. Çözümün taramadan tümden vazgeçmek değil, incelmek olması: MRI ara-katmanı, PSA yoğunluğu ve tekrarlı ölçümle aşırı-tedavinin zararını en aza indirirken gözleri kapatmanın zararından da kaçınmak · Peter Attia ↩

18. Uzun süre sistematik taramaya kuşkuyla bakan Taleb’in kendi tüm-vücut MRI’ını yaptırıp kuşkuculuğunun “yeterince nüanslı olmadığını” kabul etmesi; buna karşın tarama makinelerini terk etmenin değil, “taban-oran yanılgısını biraz daha iyi okumanın” gerektiğini söylemesi · Nassim Taleb ↩